1. ¿Con qué
frecuencia has pensado que tienes un problema con
el alcohol?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Cada vez que tomo
Nunca
2. ¿Con qué
frecuencia bebes por la mañana?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre
Nunca
3. ¿Con qué
frecuencia tus familiares o amigos se han quejado
de tu forma de beber?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre que tomo Nunca lo
hacen
4. ¿Con qué
frecuencia bebes para relajarte o para aliviar la
ansiedad?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre
Nunca
5. ¿Con qué
frecuencia consideras que bebes más de lo
que tenías planeado?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre
Nunca
6. ¿Desperdicias oportunidades
importantes de tipo profesional, social o familiar
por estar bebiendo?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre Nunca me ha
pasado
7. ¿Afecta tu consumo
de alcohol a tu relación de pareja?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3
=Frecuent????¼?emente 4 = Muy seguido 5 = Siempre
Nunca
8. ¿Con qué
frecuencia te sientes culpable o arrepentido después
de haber bebido?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre
Nunca
9. ¿Con qué
frecuencia sientes que estas gastando mucho dinero
en tu hábito de beber?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre
Nunca
10. ¿Cuántas
veces has sido acusado, conducido o detenido por
cualquier situación, o accidente relacionado
con tu hábito de beber?
1 =
Una vez 2 = Dos veces 3 = Tres veces 4 = Cuatro
veces 5 = Mas de cuatro veces
Nunca
11. ¿Con qué
frecuencia te has prometido a ti u a otros que vas
a dejar de consumir drogas, solo para descubrir
que no lo puedes cumplir?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 =
Siempre Nunca
12. ¿Con qué
frecuencia has sido atendido médicamente
por razones que están ligadas a tu forma
de beber (ulcera, gastritis, intoxicación,
etc.)?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Cada vez que
tomo
Nunca me ha pasado
13.¿Con qué
frecuencia afecta tu productividad laboral por estar
bebiendo?
1 =
Rara vez tengo problemas
en mi trabajo por estar tomando 2 =
Ocasionalmente tengo
problemas en mi trabajo por estar
tomando 3 = Frecuentemente tengo problemas en mi trabaj????¼?o por estar
tomando 4 = Muy seguido tengo problemas en mi
trabajo por estar tomando 5 = Siempre que
tomo tengo problemas en mi trabajo Nunca se afecta
mi trabajo
14. ¿Con qué
frecuencia cuando bebes se te olvida parte de lo
que has hecho?
1 =
Rara vez 2 = Ocasionalmente 3 =
Frecuentemente 4 = Muy seguido 5 = Siempre que
tomo
Nunca me ha pasado
15. ¿Cuántas
veces has buscado ayuda para resolver este problema?
1 =
Una vez antes 2 = Dos veces 3 = Tres veces 4 = Cuatro
veces 5 = Mas de cuatro veces
Nunca