RESUMEN

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno mental grave y común que se asocia con un deterioro funcional grave y una alta tasa de suicidio.

El TLP generalmente se asocia con otros trastornos psiquiátricos y de personalidad, con una gran carga para las familias y los cuidadores ycon la utilización continua de recursos y los altos costos del tratamiento. El TLP ha sido un diagnóstico controvertido en adolescentes, pero ya no está justificado. La evidencia reciente demuestra que el TLP es tan confiable y válido entre los adolescentes como lo es en los adultos y que los adolescentes con TLP pueden beneficiarse de una intervención temprana.

En consecuencia, el TLP de los adolescentes está actualmente reconocido en los sistemas de clasificación psiquiátrica y en las guías de tratamiento nacionales. Esta revisión tiene como objetivo informar a los profesionales en el campo de la salud de los adolescentes sobre la naturaleza del TLP en la adolescencia y los beneficios de la detección e intervención tempranas.

El diagnóstico y el tratamiento del TLP deben considerarse parte de la práctica habitual en la salud mental de los adolescentes, para mejorar el bienestar y el pronóstico a largo plazo de estas personas.

TLP EN LA ADOLESCENCIA

EL DIAGNÍSTICO EN EL TLP

El TLP es un trastorno mental grave quese caracteriza por un patrón generalizado de inestabilidad en la regulación del afecto, el control de los impulsos, las relaciones interpersonales y la autoimagen.

El TLP se define por 5 cualquiera de los9 criterios (ver Tabla 1) del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5).1 El término»omnipresente» indica que estos criteriosno deben cumplirse exclusivamente en ciertoscontextos o durante los períodos detrastorno del estado, como la depresión. El TLPha ganado una mayor atención de lacomunidades científicas y clínicas yel público, principalmente porque se asociacon alto riesgo de suicidio, con un uso extensivode los servicios de salud mental, con un deterioro severo en el funcionamiento psicosocial, ycon altos costos sociales y económicos.2

DIAGNÓSTICO DEL TLP EN LA ADOLESCENCIA

A pesar del amplio acuerdo general de que los trastornos de personalidad tienen sus raíces en la infancia y la adolescencia, diagnosticar TLP antes de los 18 años ha sido controvertido.3

En muchos centros de todo el mundo, los médicos siguendudando en diagnosticar el TLP en la juventud, principalmente debido a 4 preocupaciones:

• Primero, el diagnóstico de TLP no es válido en la adolescencia.
• En segundo lugar, las características típicas del TLP, como la inestabilidad afectiva o la autoimagen perturbada, son una norma entre los adolecentes.
• En tercer lugar, el desarrollo de la personalidad está todavía en proceso de cambio, y esto dificulta el diagnóstico.
• En cuarto lugar, y posiblemente lo más importante, TLP es un término peyorativo, y los clínicos desean proteger a sus pacientes de la estigmatización y las actitudes pesimistas.

Sin embargo, la investigación de la última década ha refutado las tres primeras suposiciones, y el mayor conocimiento de esto tiene el potencial de influir en la cuarta.

Cada vez hay más evidencia que apoyael diagnóstico y el tratamiento del TLP enla adolescencia. Se ha descubierto que el TLP es igual de confiable y válido en la adolescenciacomo lo es en la edad adulta,4,5 muestra similarestabilidad en la adolescencia en comparación con la edad adulta,6 y tiene un incrementode la validez más allá de losdiagnósticos de trastornos mentales comunes.7,8 Más importante aún, el tratamiento específico del trastorno es beneficioso, especialmente la intervención precoz.9En consecuencia, las guías nacionales de tratamiento, Sección3 del nuevo DSM-5, y la clasificación del trastorno de la personalidad propuesta por la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11ª Revisión, han confirmado recientementela legitimidad del diagnóstico de TLP en adolescentes.1,10-12

Esto subraya la necesidad de comunicar este nuevo conocimientosobre el TLP en la adolescencia a los profesionales de la salud.

RELEVANCIA DEL TLP EN LOS ADOLESCENTES

PREVALENCIA Y CURSO

Los datos epidemiológicos sobre los adolescentes son limitados, con estimaciones conservadoras de prevalencia puntual ∼0.9%.13,14 Las tasas de prevalencia acumulada sugieren que el 1,4% de los jóvenes cumplirán con los criterios de diagnóstico para el TLPa la edad de 16 años, aumentando al 3,2% a la edad de 22 años.13 Estos datos son comparables a los datos de prevalencia en adultos del 0,7% al 2,7%.15,16

El TLP es un trastorno común e importante en los entornos de salud mental de los adolescentes, con una prevalencia estimada del 11% en pacientes psiquiátricos ambulatorios 17 y de hasta el 50% en los entornos hospitalarios.18

Aunque la proporción entre mujeres y hombres en los entornos clínicos suele ser, según se informa, de al menos 3:1, los estudios de base poblacional no muestran diferencias sustanciales de género en cuanto a la prevalencia del TLP en los adultos19, 20 o en niños.21Los motivos para esta desigual distribución de género en ambientes clínicos podrían ser varios: un artefacto de sesgos diagnósticos o de muestreo o el reflejo de ciertas diferencias biológicas, psicológicas, o sociales entre hombres y mujeres.

Los datos longitudinales muestran un aumento normativo de los rasgos de TLP después de la pubertad (demarcando el inicio de la adolescencia), alcanzando la máxima prevalencia en la edad adulta temprana y disminuyendo posteriormente de forma lineal en los decenios siguientes.23,24 La estabilidad diagnóstica del TLP se ha mostrado similar en adolescentes y adultos.6

Diez años después del diagnóstico inicial, el 85% de los adultos con TLP «remitirán» en términos de no cumplir al menos con 5 criterios de TLP25; este número se eleva hasta el 99% después de los 16 años.26 Estos datos confirman que el TLP usualmente se convierte en clínicamente aparente durante la adolescencia, alcanza su punto máximo en la edad joven adulta y se atenúa a lo largo del resto del curso de la vida.27

TOMA DE RIESGOS Y AUTOLESIONES

La afinidad de los jóvenes a conductas altamente impulsivas y autodestructivas los pone en riesgo de sufrir resultados adversos para su salud.

Tanto la autolesión repetitiva no suicida (ALNS) como la conducta suicida, son características centrales del TLP,1 y la mayoría de los adultos con TLP reportan una larga historia de conductas repetitivas de autolesión, que se remontan a la infancia o a la adolescencia.28 Entre los adolescentes con TLP, “la autolesión y el comportamiento suicida” (ver Tabla 1) es el criterio de TLP que se cumple con mayor frecuencia.

Esto difiere de la edad adulta, cuando las tasas deautolesión y de conducta suicida declinan.28En los jóvenes, las características del TLP predicen mejor la participación continua en ALNS por más de 1 año29,30, y la repetición de los intentos de suicidio 6 meses después de la hospitalización.31

Los pacientes con TLP representan del 9% al 33% de todos los suicidios,32,33 y se estima que la tasa de suicidio de por vida para TLP es del 8%.34Faltan datos específicos de suicidio entrelos adolescentes con TLP, y una cuestión no resuelta es el momento del suicidioen el curso de TLP.

Se encuentran tasas de suicidio más altasen estudios con menor duración de seguimiento34, lo que sugiere que los primeros años después de la atención clínica aguda podrían ser el período de mayor riesgo. Sin embargo, el estudio con la mayor duración de seguimiento (27 años) sugiere que el suicidio ocurre más tarde en el curso del TLP.35

Los adolescentes con TLP tienen más probabilidades departicipar en conductas de riesgo debido asu tendencia a actuar impulsivamente enrespuesta a estados emocionales de aversión,sin tener en cuenta las posibleconsecuencias.

El consumo de drogas es un problema grave en el TLP de los adolescentes y, al igual que la ALNS, se utiliza a menudo con el propósito de regular los afectos en estados emocionales insoportables y aversivos. Los pacientes hospitalizados con TLP muestran una prevalencia significativamente mayor de trastorno por consumo de drogas en comparación con sus controles clínicos.7

Además, los adolescentes con TLP se encuentran entre los grupos de alto riesgo de asumir riesgos sexuales (p.ej., relaciones sexuales sin protección, promiscuidad) y las consiguientes enfermedades de transmisión sexual.8 Los hallazgos en adultos muestran que la toma de riesgos sexuales se exacerba cuando el TLP es comórbido con el consumo de drogas.36

FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL Y PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

En comparación con sus homólogos sanos, los adolescentes con TLP tienen deficiencias sustanciales en su funcionamiento, incluyendo problemas de relaciones sociales y un pobre desempeño académico.

En estudios clínicos, los adolescentes con un diagnóstico de TLP también se presentan con un funcionamiento psicosocial considerablemente reducido7,8 y una calidad de vida comparable a la de los niños y adolescentes psiquiátricos con otros trastornos mentales.37

Aunque los criterios del TLP tienden a disminuir con el tiempo, se ha demostrado que el deterioro funcional en el TLP de los adultos es notablemente estable y más grave que en el caso de la depresión mayor.25 Esto se ve respaldado por un estudio realizado en jóvenes, en el que se halló que el TLPen los adolescentes predice únicamente resultados deficientes hasta dos décadas más tarde, como un futuro diagnóstico de TLP, un mayor riesgo de otros trastornos mentales (especialmente el consumo de drogas y los trastornos del estado de ánimo), problemas interpersonales, angustia y una menor calidad de vida.24,38,39

El TLP en adultos suele asociarse con una variedad de problemas mentales comórbidos40 y estudios recientes han hallado que la frecuencia de los trastornos mentales comórbidos podría ser aún mayor entre los adolescentes con TLP.

En dos estudios, casi todos los pacientes ambulatorios y el 100% de los adolescentes hospitalizados con TLP presentaban trastornos mentales comórbidos, la mayoría de ellos con 2 o 3 diagnósticos psiquiátricos adicionales.7,8 Los trastornos mentales comórbidos más comunes eran los trastornos del estado de ánimo, seguidos por los trastornos de la alimentación, los trastornos disociativos y de estrés postraumático, otros trastornos de la personalidad y los trastornos por consumo de drogas.

En comparación con pacientes con otros trastornos mentales, la frecuencia de trastornos mentales comórbidos fue significativamente mayor entre los jóvenes con TLP.7,8

CUADRO CLÍNICO DE LOS ADOLESCENTES CON TLP

El TLP adolescente es un trastorno mental grave que se asocia con toma de riesgos frecuentes, comportamiento de auto-lesión, una carga particularmente alta de comorbilidad psiquiátrica y grave deterioro psicosocial.

Chanen y sus colegas argumentaron anteriormente que ser diagnosticado con TLP a una edad temprana podría indicar una forma más severa de y/o un pronóstico más pobre.8

Esta severidad clínica también podría contribuir a la alta prevalencia del uso de servicios entre este grupo41 y podría predecir un posible deterioro funcional de por vida, las altas tasas de utilización de los servicios de salud mental (incluidas diversas formas de terapia, tratamiento de día y atención hospitalaria) y servicios de emergencia,42 y un aumento de la mortalidad tanto por enfermedades físicas como por suicidio.43,44

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